Solución para financiadores de salud
SELECTUM Care: control prestacional y administración en una misma operación.
Para obras sociales, prepagas y financiadores que necesitan gobernar todo el circuito: del padrón a la liquidación, con reglas propias y trazabilidad.
- Para
- Obras sociales
- Prepagas
- Financiadores de salud
El desafío
¿Dónde se pierde el control prestacional?
Desafíos habituales en la operación de un financiador de salud.
- 01
Padrón y cobertura desalineados
Lo que figura en el padrón no siempre coincide con lo que se autoriza y se paga.
- 02
Criterios que cambian según quién decide
Autorizaciones y auditorías sin reglas comunes generan respuestas distintas para casos iguales.
- 03
Prestadores fuera del circuito
Convenios, prestaciones y liquidaciones viven en planillas separadas de la operación.
- 04
El gasto se ve tarde
La información prestacional llega cuando ya no hay margen para decidir.
Capacidades
¿Qué procesos del financiador integra SELECTUM Care?
Cada área trabaja sobre el mismo afiliado, la misma cobertura y las mismas reglas.
- 01
Padrón de afiliados
Afiliados, grupos familiares y su situación de cobertura en una única base.
- 02
Planes y coberturas
Definición de planes y reglas de cobertura que se aplican en todo el circuito.
- 03
Autorizaciones de prestaciones
Solicitud, evaluación y respuesta de prácticas con criterios consistentes y trazables.
- 04
Auditoría médica
Revisión de prestaciones con registro de cada decisión y su fundamento.
- 05
Red de prestadores y convenios
Red prestacional, convenios y condiciones vinculados a la operación diaria.
- 06
Liquidación a prestadores
Liquidación a prestadores a partir de lo efectivamente autorizado y auditado.
- 07
Reintegros a afiliados
Gestión de reintegros a afiliados dentro del mismo circuito de control.
- 08
Control del gasto prestacional
Seguimiento del consumo prestacional sobre información consolidada.
- 09
Reporting para la conducción
Información para la conducción sobre cobertura, prestaciones y gasto.
Integra receta electrónica vinculada a ReNaPDiS. Las integraciones con sistemas de terceros se definen en el relevamiento técnico.
Escenarios de uso
¿Cómo funciona el control prestacional en la operación diaria?
- 01
Llega una solicitud de autorización
Se evalúa contra el padrón, el plan y las reglas de cobertura de la organización, y la decisión queda registrada.
- 02
Auditoría revisa una prestación
Cada revisión queda documentada con su fundamento, para control interno y externo.
- 03
Cierra el período de liquidación
Se liquida a prestadores a partir de lo efectivamente autorizado y auditado.
- 04
La conducción analiza el gasto
Accede a datos de cobertura y consumo prestacional sobre la misma base que usa la operación.
Criterios de evaluación
Qué revisar al evaluar SELECTUM Care.
- 01
Reglas definidas por la organización
Que autorización, auditoría y liquidación apliquen los mismos criterios en todo el circuito.
- 02
Trazabilidad de cada decisión
Que cada autorización y auditoría quede registrada con su fundamento.
- 03
Del padrón a la liquidación
Que afiliado, cobertura, prestador y pago vivan en la misma base.
- 04
Integraciones por relevamiento
Receta electrónica vinculada a ReNaPDiS y conexiones con terceros definidas por proyecto.
Cómo empezamos
¿Cómo se implementa SELECTUM Care?
- Paso 01
Conversación inicial
Entendemos su organización, sus prioridades y el contexto de sus sistemas actuales.
- Paso 02
Relevamiento de procesos
Recorremos con su equipo los circuitos clave y los puntos de integración necesarios.
- Paso 03
Demostración sobre sus circuitos
Mostramos la plataforma real aplicada a los procesos relevados, no una presentación genérica.
- Paso 04
Propuesta de implementación
Definimos alcance, etapas e integraciones de manera conjunta.
Preguntas frecuentes
Preguntas frecuentes sobre SELECTUM Care.
¿Qué procesos del financiador cubre SELECTUM Care?
Padrón de afiliados, planes y coberturas, autorizaciones, auditoría médica, prestadores, liquidaciones, reintegros, control del gasto prestacional y reporting.
¿Las reglas de autorización las define la organización?
Sí. Autorizar, auditar y liquidar se hace con criterios definidos por cada organización y registrados en cada paso.
¿Incluye receta electrónica?
Integra la receta electrónica vinculada a ReNaPDiS. Otras integraciones con sistemas de terceros se definen en el relevamiento técnico.
¿Sirve para la obra social de un sindicato?
Sí. La obra social se gestiona con SELECTUM Care y la vida institucional del gremio con SELECTUM Sindical, compartiendo la información que corresponda.
¿Puede convivir con prestadores propios?
Sí. Los efectores propios pueden operar con SELECTUM HIS sobre la misma plataforma.
¿Quién desarrolla SELECTUM Care?
TEKNOSALUD, que también coordina las demostraciones y la implementación.
Próximo paso
Solicite una demo de SELECTUM Care con sus propios casos.
Una demostración con el equipo de TEKNOSALUD para recorrer padrón, autorizaciones, auditoría y liquidaciones con sus casos.